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N.B. I campi contrassegnati da asterisco sono obbligatori |
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| Nome*
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| Cognome * |
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Codice fiscale *
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Indirizzo *
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| (Indirizzo del domicilio. A quest'indirizzo verrà intestata e
spedita la fattura.) |
| Comune * |
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| Provincia * |
CAP*
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| Telefono (formato 08146xxxxx oppure 333xxxxxxx)
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| E-mail *
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| Età *
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| Sesso * |
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| Altezza (cm) *
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| Peso (kg) *
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Tipo di corporatura |
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(in base alla propria abitudine al movimento, anche fuori dalla
palestra) * |
| Tipo di attività fisica * |
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| Frequenza attività fisica(quante volte alla settimana)* |
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| Patologie pregresse o attuali * |
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| Pasti abituali |
Riportare quali alimenti e in quali quantità consuma abitualmente
(almeno 4 giorni su 7). Riportare anche eventuali accompagnamenti e bevande
come: pane, vino, caffè, frutta, bibite... |
Colazione abituale *
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Fuori pasto mattutino*
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Pranzo abituale *
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Fuori pasto pomeridiano*
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Cena abituale *
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Fuori pasto serale*
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Alimenti da escludere.
per gusto o manifesta
intolleranza
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Se altro dalla lista indicare quale alimento escludere |
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Privacy *
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(dichiaro di aver preso visione delle
condizioni sulla privacy)
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Il programma nutrizionale sarà stilato, e spedito via
posta elettronica o via posta ordinaria, sempre dopo che tra la persona
interessata e il nutrizionista vi sia stato un contatto telefonico per
approfondire ulteriormente le specifiche esigenze del caso. Il costo del programma è di 60,00 euro, pagabili con
bonifico intestato a:
Moscarella Giovanni
Unicredit Banca di Roma – Agenzia 34703 Napoli –
S. Caterina a Chiaia
IBAN: IT 85 L 02008 03428 000400439100.
La persona interessata, una volta ricevuto il programma,
può sempre telefonare o scrivere, anche tramite posta elettronica o attraverso
il blog , per la risoluzione di eventuali problemi di attuazione o per altre
difficoltà o dubbi.
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