Modulo Richiesta Dieta 

  RICHIEDICI LA TUA DIETA     

        PERSONALIZZATA

 

Gentile visitatore, in questa pagina puoi richiederci il tuo programma nutrizionale 

personalizzato, inoltre puoi lasciare dei commenti,  dei suggerimenti delle segnalazioni 

o  semplicemente ci puoi inviare delle richieste di chiarimenti relativamente alle diete.

 I tuoi commenti ci aiuteranno a migliorare i servizi associati al nostro sito! 

    Ti ringraziamo anticipatamente per la collaborazione.

 

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  • a chi è destinato il nostro programma dietetico

  

            Tutto sommato a chiunque, se si considera che una corretta nutrizione  può  apportare

            benefici psicofisici  rilevanti.  

 

                   DA PREMETTERE ,  CHE NEL CASO DI DISFUNZIONI ALLA  TIROIDE O AD ALTRE 

         GHIANDOLE ENDOCRINE, E’ NECESSARIO AIUTARSI CON TRATTAMENTI  TERAPEUTICI 

      PRESCRITTI DALL’ENDOCRINOLOGO, COSI’ COME , NEL CASO DI  PARTICOLARI O GRAVI 

            PATOLOGIE, DIVENTA IMPORTANTE      L’INTERVENTO DEL MEDICO SPECIALISTA 

 

 

                           Prima di richiedere la dieta consultare il vs. medico curante e 

                                          prendete nota della clausola di responsabilità

 

 

  • Come è organizzata  la dieta personalizzata

Si tratta di una vera e propria strategia nutrizionale personalizzata basata sui tuoi dati, che ci 

farai pervenire tramite il primo questionario e sulla nostra documentata esperienza professionale.

 E' organizzata su programmi nutrizionali che devono essere cambiati  ogni 4 settimane circa. 

Alla scadenza ti sarà inviato, per posta elettronica, un nuovo questionario che  ci dovrai  rinviare 

debitamente compilato e che ci servirà per strutturare il programma successivo .

  • Cosa  serve per seguire la dieta e per controllarne i risultati?

Un nastro metrico per la misurazione iniziale della circonferenza addominale e dei 

fianchi, e ovviamente una bilancia pesa persone.

  • Quanto costa  un  programma   dietetico personalizzato:

Ogni programma nutrizionale, della durata di 4 settimane, costa 70,00  Euro I.V.A. compresa,

  inoltre consente di  inviare e ricevere i   moduli di verifica per tutta la durata del trattamento 

stesso. Il  Dott. Giovanni Moscarella è a disposizione degli assistiti per consigli ed assistenza 

nutrizionale, sia tramite posta elettronica che telefonicamente.

  • Come ricevere un  programma   dietetico personalizzato:

    Effettuare la rimessa, tramite Bonifico bancario, quindi compilare il seguente 

    modulo e premere il pulsante di invio modulo. Entro 24 ore dalla ricezione dell'accredito riceverai 

    il programma dietetico completo e il tuo codice assistito che ti consentirà di richiedere consulenze

     telefoniche, consigli personalizzati via e-mail, di richiedere i moduli di verifica.

    E' possibile  CONTATTARE DIRETTAMENTE  IL DOTT. GIOVANNI MOSCARELLA,
    anche prima dell'invio del modulo, per richiedere generiche spiegazioni  e ulteriori informazioni,
    AL SEGUENTE NUMERO: 081 / 41 62 75 ... per un contatto diretto.


    Non dimenticate di inserire il vs. numero telefonico nel modulo, in modo da potervi co
    ntattare
    direttamente, qualora fosse necessario. 

 

 

  • Modalità per il pagamento:con bonifico bancario


                                        NOTA IMPORTANTE!                                 

   indicare sempre la causale del versamento completa 

del       nome, cognome ed  indirizzo   o del  codice assistito qualora siate già assistiti dello studio

                                                                                                               

 

Questa è la formula consigliata, rapida e sicura, Il bonifico deve essere effettuato alle 

coordinate bancarie seguenti:

A favore di:
Dott.Giovanni Moscarella
C/C numero: 12349 | 49
BANCA: Banca di Roma AG.- 15 FIL- 4703 - Napoli
ABI: 3002
CAB: 3428
CIN D

per velocizzare la procedura di invio della dieta, Vi consigliamo di comunicarci telefonicamente o via e-mail i riferimenti del Vs. bonifico!

                MODULO DI RICHIESTA 

                          dieta personalizzata

 Premesso che una corretta alimentazione può apportare notevoli  benefici, anche psichici, che può  

ridurre il senso di fame e  riportare verso la norma valori clinici alterati, comprese alterazioni della 

pressione  arteriosa, e che inoltre può migliorare la funzione intestinale (nel programma nutrizionale 

verranno indicati vari accorgimenti per  risolvere eventuali problemi  di  stitichezza e colite ), è 

importante ribadire che non è possibile creare un programma nutrizionale appropriato e efficiente 

senza tener conto di alcuni fattori alimentari, fisiologici e di natura ambientale e psicologica, relativi 

all'assistito. Quindi è importante, ai fini di una preparazione di una dieta corretta, rispondere con

 attenzione e precisione al seguente questionario. 

             Nel programma saranno anche  indicati gli alimenti da evitare  in caso di  morbo celiaco

                                          o di altre intolleranze o allergie.

 

Nel caso di disfunzioni alla tiroide o ad altre ghiandole endocrine, e’ necessario aiutarsi con 

trattamenti  terapeutici prescritti dall’endocrinologo, così come , nel caso di  particolari o

 gravi  patologie, diventa importante  l’intervento dello specialista  relativo.

 

 

Questionario

 

  sezione obbligatoria necessaria alla preparazione della dieta personalizzata 

 

                                         dati anagrafici

 Nome :       

Cognome:

Mail :           ..inserite qui il Vs.indirizzo di posta elettronica!

Tel:             ...completo di prefisso!

Indirizzo:

Città:      

CAP:        

FAX:        ...completo di prefisso!

dati necessari per la fatturazione

 

 compilare questa sezione solo se si richiede la fattura

 

:

indirizzo di spedizione fattura (solo se diverso dall'indirizzo anagrafico)

indirizzo 

città

CAP

eventuali note relative alla fatturazione

 

             dati raccolti per fini statistici

La tua data di nascita:

Esempio: 04/07/1964

come hai conosciuto il nostro sito:

  

 

dati necessari per la realizzazione della dieta

 

  ATTENZIONE: E' IMPORTANTE SPECIFICARE CON ACCURATEZZA   L’ALTEZZA,  IL PESO (SERVIRSI SEMPRE DELLA STESSA BILANCIA), LA CIRCONFERENZA ADDOMINALE (FACENDO PASSARE IL NASTRO METRICO SULL’ OMBELICO) E LA CIRCONFERENZA DEI FIANCHI  (FACENDO PASSARE IL NASTRO METRICO SUI GLUTEI ALL’ALTEZZA DELL’INGUINE), NONCHE’ LE TAGLIE ORIENTATIVE DEL VESTIARIO.

 

 

sesso:
Peso attuale kg
Altezza cm
Circonferenza vita cm
Circonferenza fianchi cm
taglia:       

 

Attività lavorativa sedentaria?:

   A COLAZIONE , DI SOLITO , SI NUTRE IN MODO TALE DA NON AVERE  FAME GIA’ DA META’ MATTINATA O DA NON ARRIVARE A PRANZO CON UN NOTEVOLE APPETITO ?

A PRANZO , DI SOLITO, SOMMANDO IL PESO DI PASTA, RISO, FARRO, ORZO, LEGUMI, PANE, FRESE, PIZZA, MAIS , A QUALE QUANTITA’  IN GRAMMI , CIRCA,  ARRIVA ?:

A PRANZO , IL PIU’ DELLE VOLTE , MANGIA UN “SECONDO PIATTO” DI PROTEINE ANIMALI (FORMAGGI, CARNI E DERIVATI, UOVA , PRODOTTI DELLA PESCA) ?

NEL POMERIGGIO , DI SOLITO , HA FAME ?

A CENA , DI SOLITO, SOMMANDO IL PESO  DI PASTA , RISO , FARRO, ORZO, LEGUMI, PANE, FRESE , PIZZA , MAIS , A QUALE QUANTITA’ IN GRAMMI, CIRCA,  ARRIVA ?

A CENA , IL PIU’ DELLE VOLTE, ASSOCIA ALIMENTI  DI ORIGINE ANIMALE  DIVERSA (ES. SALUMI   E  FORMAGGI , O ALTRO) ? 

NEI PASTI PRINCIPALI ECCEDE CON I GRASSI  COME OLIO,BURRO,MARGARINA.MAIONESE, ECC... ?
NEL CORSO DELLA GIORNATA  ECCEDE CON  BEVANDE ALCOLICHE  E\O CON BEVANDE ZUCCHERATE E GASSATE ?
NEL CORSO DELLA GIORNATA, DI SOLITO, ECCEDE CON DOLCIUMI ?
DI SOLITO SVOLGE ATTIVITA’ SPORTIVA ?
Nel riquadro successivo è possibile inserire ulteriori informazioni relative alle proprie abitudini ed esigenze alimentari non esplicitate nel questionario

 

 

                 sezione facoltativa destinata all'invio dei Vs. commenti 

 Suggerimenti richiesta consigli nutrizionali  Complimenticommenti vari e reclami

   A che cosa si riferisce il commento?

 

Altro argomento:

   Prego, Digitate qui i vostri commenti:

 

 

Per poter ricevere i moduli di verifica periodica è necessario essere inseriti nel nostro data base e quindi è necessario autorizzare al trattamento dei dati! 

         Autorizzo il trattamento dei dati personali in riferimento alla legge n. 675/96

 Eventuali comunicazioni
.



 

Nota: I dati inviati non saranno ceduti ad alcuna società o persona fisica, saranno solo             inseriti nel data base dello studio al fine statistico e per inviarvi i moduli dieta e             di verifica, nonchè per l'invio di messaggi di posta elettronica finalizzati al              programma nutrizionale: Niente Pubblicità Vi PREGHIAMO QUINDI DI AUTORIZZARCI  AL TRATTAMENTO DEI DATI IN MODO DA POTERVI INSERIRE NEL NS. DATABASE ASSISTITI. GRAZIE

in caso di difficoltà nella trasmissione del modulo prego contattare postmaster@nutrirsi.net

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Le informazioni fornite nel nostro  sito, sono da considerarsi  unicamente a titolo indicativo e con  scopi divulgativi e l'utilizzo da parte Vs, delle suddette informazione è sotto la vostra unica ed esclusiva responsabilità. Vi invitiamo a non prendere  decisioni relative al vostro stato di salute e ad non intraprendere alcuna eventuale cura medica, senza consultare il Vs. medico!

LE INFORMAZIONI NUTRIZIONALI INDICATE SUL NOSTRO SITO E LE DIETE PERSONALIZZATE PREVISTE  NON POSSONO ASSOLUTAMENTE ESSERE CONSIDERATE ALLA STREGUA DI UN  CONSULTO MEDICO E SONO RIVOLTE A PERSONE CON UN BUON STATO GENERALE DI SALUTE. SOGGETTI CON PARTICOLARI PATOLOGIE O ALTERAZIONI DEL METABOLISMO O IN PRESENZA DI ALTERAZIONI DELLE ANALISI CLINICHE   POSSONO AVVALERSI DEI NOSTRI CONSIGLI NUTRIZIONALI O RICHIEDERE UNA DIETA PERSONALIZZATA, SOLO SOTTO IL CONTROLLO DEL MEDICO CURANTE.


In nessun caso, lo staff del nostro studio  potrà essere ritenuto responsabile di eventuali danni , diretti o indiretti, o da problemi causati  dall'utilizzo, proprio o improprio, delle suddette informazioni o dalle diete  proposte in questo sito.


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